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Fragebogen zur Bedarfs­ermittlung ↓

Für ein qualifiziertes und kostenloses Angebot benötigen wir unseren Fragebogen zur Bedarfsermittlung. Anhand der gemachten Angaben erhalten Sie umgehend unser individuelles Angebot und weitere Unterlagen.

Der Fragebogen dient auch gleichzeitig als Gesprächsgrundlage mit qualifizierten Pflegekräften.

Angaben zum Auftraggeber

Angaben zur betreuenden Person

Pflegegrad / Vorerkrankungen

Pflegegrad
Vorerkrankungen

Hilfeleistungen

Hilfestellung bei Mobilität?
Demenz vorhanden?
Körperpflege/Wäsche?
Hilfe bei Nahrungsaufnahme?
Diät erforderlich?
Einlagen / Windeln?
Orientierungslos?
Kann sich der Bedürftige artikulieren?
Höreinschränkungen des Bedürftigen?
Hilfe bei An- und Auskleiden?
Sind täglich Nachteinsätze notwendig?
Unterstützung beim Aufstehen?
.

Angaben zur Betreuungskraft und Qualifikation

Geschlecht
Alter
Deutschkenntnisse
Raucher/in
Führerschein notwendig?
Besteht eine Wohnmöglichkeit im Haushalt?
(Es sollte zur Wahrung der Privatsphäre der Betreuungskraft und zur Erholung ein Zimmer mit Zugang zu Duschmöglichkeit vorhanden sind. (Bett, Schrank, ggf. Radio, TV)
Gibt es im Haus einen Internetanschluss?
Muss eine 2-te Person mitversorgt werden?
Sind Einkaufmöglichkeiten fußläufig erreichbar?
Ist ein Haustier mitzuversorgen?

Was soll die Betreuungskraft erledigen?

Nutzungsbedingungen *
10 + 16 =
Bitte lösen Sie das Mathematik Rätsel vor dem Absenden (Captcha):

Motorstraße 36 * 70499 Stuttgart * Tel.: 0711 577 692 73 * www.hubertuspflege.de * Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.

Angaben zum Auftraggeber

Angaben zur betreuenden Person

Pflegegrad / Vorerkrankungen

Pflegegrad
Vorerkrankungen

Hilfeleistungen

Hilfestellung bei Mobilität?
Demenz vorhanden?
Körperpflege/Wäsche?
Hilfe bei Nahrungsaufnahme?
Diät erforderlich?
Einlagen / Windeln?
Orientierungslos?
Kann sich der Bedürftige artikulieren?
Höreinschränkungen des Bedürftigen?
Hilfe bei An- und Auskleiden?
Sind täglich Nachteinsätze notwendig?
Unterstützung beim Aufstehen?
.

Angaben zur Betreuungskraft und Qualifikation

Geschlecht
Alter *
Deutschkenntnisse *
Raucher/in
Führerschein notwendig?
Besteht eine Wohnmöglichkeit im Haushalt?
(Es sollte zur Wahrung der Privatsphäre der Betreuungskraft und zur Erholung ein Zimmer mit Zugang zu Duschmöglichkeit vorhanden sind. (Bett, Schrank, ggf. Radio, TV)
Gibt es im Haus einen Internetanschluss?
Muss eine 2-te Person mitversorgt werden?
Sind Einkaufmöglichkeiten fußläufig erreichbar?
Ist ein Haustier mitzuversorgen?

Was soll die Betreuungskraft erledigen?

Nutzungsbedingungen *
17 - 8 =
Bitte lösen Sie das Mathematik Rätsel vor dem Absenden (Captcha):

Motorstraße 36 * 70499 Stuttgart * Tel.: 0711 577 692 73 
www.hubertuspflege.de * Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.

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