Kontakt

Hubertuspflege
Motorstraße 36
D-70499 Stuttgart

☏ 0711 - 577 692 73
🖷 0711 - 814 793 24

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Für die Zusendung von Informationsmaterial als Erstinformation schreiben Sie uns einfach eine E-Mail:

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Für ein kostenloses Angebot oder eine konkrete Betreuungsanfrage können Sie unseren „Fragebogen zur Bedarfsermittlung“↓ ausfüllen.

Fragebogen zur Bedarfsermittlung ↓

Für ein qualifiziertes und kostenloses Angebot benötigen wir unseren Fragebogen zur Bedarfsermittlung. Anhand der gemachten Angaben erhalten Sie umgehend unser individuelles Angebot und weitere Unterlagen.

Der Fragebogen dient auch gleichzeitig als Gesprächsgrundlage mit qualifizierten Pflegekräften.

Angaben zum Auftraggeber

Name/Vorname *

Verwandtschaftsgrad

E-Mail *

PLZ/Ort

Straße/Hausnummer

Telefon/Fax *

Angaben zur betreuenden Person

Name/Vorname

Geburtsdatum

Größe/Gewicht

Pflegebeginn ab

PLZ/Ort

Straße/Hausnummer

Telefon

Pflegegrad / Vorerkrankungen

Pflegegrad

Kein Pflegegrad

Pflegegrad 0

Pflegegrad 1

Pflegegrad 2

Pflegegrad 3

Pflegegrad 4

Pflegegrad 5

Vorerkrankungen

Keine

Gehschwäche

Diabetes

Demenz

Inkontinenz

Depression

Schlaganfall

Rheuma

Stoma

Allergien

Parkinson

Asthma

Krebserkrankung

Hilfeleistungen

Hilfestellung bei Mobilität?

nein

Demenz vorhanden?

nein

Körperpflege/Wäsche?

nein

Hilfe bei Nahrungsaufnahme?

nein

Diät erforderlich?

nein

Einlagen / Windeln?

nein

Orientierungslos?

nein

gelegentlich

Kann sich der Bedürftige artikulieren?

nein

eingeschränkt

Höreinschränkungen des Bedürftigen?

nein

etwas

Hilfe bei An- und Auskleiden?

nein

manchmal

Sind täglich Nachteinsätze notwendig?

keine

1-2 Mal

mehr als 2 Mal

Unterstützung beim Aufstehen?

keine

etwas

schweres Heben

Bei „Nachteinsätzen“ und „schwerem Heben“
bitte kurze Beschreibung worin die Anforderung besteht:

Sonstige
Mitteilungen an uns:

Angaben zur Betreuungskraft und Qualifikation

Geschlecht

männlich

weiblich

irrelevant

Alter

30-40

40-50

irrellevant

Deutschkenntnisse

Grundkenntnisse

mittel

gut

Raucher/in

nein

egal

Führerschein notwendig?

nein

Sonstige Anregungen

Besteht eine Wohnmöglichkeit im Haushalt?

nein

(Es sollte zur Wahrung der Privatsphäre der Betreuungskraft und zur Erholung ein Zimmer mit Zugang zu Duschmöglichkeit vorhanden sind. (Bett, Schrank, ggf. Radio, TV)

Falls ja, welche?

Gibt es im Haus einen Internetanschluss?

nein

Muss eine 2-te Person mitversorgt werden?

nein

Sind Einkaufmöglichkeiten fußläufig erreichbar?

nein

Ist ein Haustier mitzuversorgen?

nein

Wenn ja, welches Haustier?

Was soll die Betreuungskraft erledigen?

Kochen

Waschen

Bügeln

Pflanzenversorgung

Arztbesuche

Spazieren gehen

Auto fahren

Einkaufen gehen

Wohnungsreinigung

Weitere Informationen die sie uns mitteilen möchten. Vielleicht zum Wesen Ihres Angehörigen.

Nutzungsbedingungen *

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und akzeptiert.
Ich stimme zu, dass meine Formularangaben zur Kontaktaufnahme bzw. zur Bearbeitung meines Anliegens gespeichert werden.

HUBERTUSPFLEGE STUTTGART

Motorstraße 36 * 70499 Stuttgart * Tel.: 0711 577 692 73 * www.hubertuspflege.de * Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.

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Hilfeleistungen

Hilfestellung bei Mobilität?

nein

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nein

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Diät erforderlich?

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keine

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keine

etwas

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Hilfeleistungen

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